一冊、100円2014年11月03日


 

 天気の良い休日、散歩のついでに大型古本チェーン店にでかけることがあります. 
 以前は最寄駅のすぐそばにあったお店によく行っていたのですが、そこが閉店してしまったので、最近はちょっと遠方まで足を延ばしています.

 特に目的の本を探すわけでなく、“一冊100円”のコーナーで「ふーん、こんな本があるんだ」、「あっ、この本が100円!?」などと思いながら、背表紙を眺めます.

 今年の4月くらいから河合隼雄先生や中村雄二郎先生の本を集中的に読んでいるので、河合先生の「子どもの目からの発想」、「青春の夢と遊び」や中村先生の「術語集Ⅱ」を見つけた時は、「おお!!」と心の中でヨロコビの声を発してしまいました.

 ヘルマンヘッセの「デミアン」も100円コーナーで見つけました.そこには岩波文庫と新潮文庫の両方が置いてありました.両方を見比べて、新品といってもおかしくないほどきれいな岩波の方を買い求めましたが、家に帰って読んでいるうちに、この本の理解には邦訳も大きなポイントになるのではないかと思い、新潮版もほしくなってしまいました.一週間ほどしてその書店に出向いて、新潮文庫のデミアンを探したのですが、見当たりません.売れてしまったのか、入れ替えられてしまったのか詳細は分かりませんが、残念なことをしたものです.

 同じようなことが河合先生の本でもありました.講談社α文庫の河合先生の著書がずらっと並んでいたので、よろこび勇んで書棚に手を伸ばしました.しかし、そのときは他にも面白そうな本を10冊くらい両手にかかえていました.これ以上は持ち切れないし、河合先生の本はスラスラ読めないからなあ、と考え2冊だけ購入することにしました.しかし、それが間違いのもと、再度その古書店を訪れたときに河合先生の本は影も形もありませんでした.

 これはまた違うときですが、街の古本屋さんでモネやマネの画集を3冊200円で売っているのを見つけました.そのときは急いでいたので、帰りに購入しようと思ったのですが、夕方帰るときには案の定売れてしまっていました.
 古書店の回転は思っているよりずっと速いのかもしれません.

 河合先生の本を買おうと思ったときに両手に抱えていたのは司馬遼太郎や東野圭吾といった売れ筋の本です.これらの本は夜寝る前に読むのですが、ストーリーを追うだけの読み方なので、何冊も枕元に置いておきます.したがって、安価な値段で手に入るのはとても助かります.
 一方で、河合先生や中村先生の本のように自分にとって価値の高い本が100円というのは、ちょっともったいないような有難いような、なんとも言えない複雑な心境になってしまいます.

経過をみる2014年10月24日

 「他の歯科医院で抜歯と言われたが、抜かなければいけないのだろうか」と5年ぶりに患者さんが来院されました.
 左上が腫れたので、近所の歯科医院へ行ったのですが、その歯は抜歯、右下の奥歯も再治療したほうがよいと言われたそうです.

 左上の歯にはレントゲン写真で診ると確かに病変が存在しています.歯根破折の可能性もありそうです.しかし、いきなり抜いてしまうというのは乱暴すぎます.
 まず腫れの原因をさぐり、しかるべき対応をするのが第一選択だと思うのですが、その歯医者さんには原因を見つけてそれに対する治療をしようという発想がないようです.

 処置の難しい歯があると、その治療をあきらめてすぐに抜歯して補綴物をいれようとする歯科医がとても多くなっています.歯科医の仕事は歯を大切に保存することで、抜いて削って補綴物を入れることではないと思うのですが、どうもそう考えている歯医者は少数派になってしまったようです.

 もう一本の治療が必要と言われた大臼歯は10年以上前に私が治療した歯です.
 2本の根のうちの一つの根の先に大きな根尖病変があり、根と根の間(分岐部)にも病変のある、保存の難しそうな歯でした.(症例写真)

                 この歯のレントゲン写真を撮ってみると、根尖病変は改善しており以前よりずっと良くなっているようです.分割して対応した分岐部病変も特に問題なさそうです.
 処置してからかなり時間が経過しているので、細かいところに問題がないといえば嘘になります.しかし、10年前の状態を知っていれば、何の不自由もなく使えているものをわざわざやり直す必要性はないと思うのですが、その歯の歴史を知らないとちょっとしたことでも介入したくなるのかもしれません.

 一回だけの診療でその歯の治療や抜歯を判断するのは、はなはだ危険です.多少問題はあるにしても、現在の安定している状態を崩してしまうと、思わぬトラブルを引き起こすことがあります.
 歯科治療はその時の一断面で判断するのではなく、ある程度時間経過の中で対応を決めていくのが良いのではないかと思います.
 初めて訪れた歯科医院でいきなり抜いたり、大がかりな処置をしたりするのは避けた方がよいでしょう.患者さんと歯科医がお互いのことをよく分かってから、本格的な処置を進めても決して遅くはありません.歯科治療にはさまざまな暫間処置が用意されているので、それを十分に利用するべきです.

 古くから『慌てるなんとかは貰いが少ない』というではありませんか.

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                        症例写真
2004年8月、治療開始時
 冠(クラウン)がとれてしまったと来院しました.
 歯が割れて(破折して)しまって冠が脱離してしまったようです.歯に斜めに亀裂が走っているのがみえます.破折線といいます.(①-2、①-3)
 X線写真をみると歯の周りが黒っぽくなっていて、歯を支えている骨(歯槽骨)が大分失われていることが分かります.(①-1)
 これくらいの状態になると“抜歯”を選択する歯科医が増えてきます.しかし、まだまだ十分保存することができると考え治療を開始しました.

2004年8月~12月、根管治療を行い、根を分割して冠(クラウン)かぶせました.
 X線像では分岐部(根と根の間)の歯槽骨が大幅に吸収していることが分かります.(②-1)
 根管治療をして、根を二つに分割しました.分割したそれぞれの歯を単独にして、金属コアを装着しました.(②-2)
 それぞれの根に別々に冠をかぶせたかったのですが、、歯の形態が連続冠には適していなかったのでやむなく大臼歯形態の冠を装着しました.(②-3)

2014年9月、5年ぶりに来院しました.
 治療から10年後です.冠を入れたときにくらべ、根分岐部および近心根の病変も改善しているようにみえます.(③-1)
 咀嚼にもまったく問題なく、再治療は必要は今のところ必要ないと思いますが、いかがでしょうか.(③-2)
     

東京都新宿区中落合 小西歯科医院

インプラント事故、増悪化2014年10月19日


 

 歯を失ったところを補う方法としては“入れ歯”と“ブリッジ”と“インプラント”があります.
 歯のないところをどう治すかという話になると、以前はそれほどでもなかったのですが、「インプラントはイヤ」とおっしゃる患者さんが最近とみに増えています.
 知り合いや友人がインプラントを入れたけれどひどい目にあったから、というのがその主な理由です.

 何百万のお金を払っていれたのに、激しい痛みがずっと続いてまともな生活ができなくなってしまっている、埋入したインプラントの違和感があまりにも強く、ノイローゼ状態になってしまった、などという悲惨な話が次から次へとでてきます.
 患者さんの話なので、多少大げさになっているのかもしれませんが、歯科医の間でもそれに類した話をよくに耳にします.歯科雑誌でもインプラントのトラブルに関する記事も増えています.インプランの事故は以前にも増して増悪化しているようです.


 少し前のデータになりますが、日本顎顔面インプラント学会が発表した調査報告があります(*1).それによると、2009 年1 月から2011 年12 月までの3 年の間に79施設で421件のインプラント手術関連の重篤なトラブルのリカバリーを手がけています.
 手術中の重篤なトラブルというのは、下歯槽神経やオトガイ神経などの神経の損傷、 インプラント体の上顎洞迷入や血管の損傷などで、それまでの歯科医療では考えられないような大きなトラブルです.そのような重篤なトラブルを1件の診療所で1年の間に2件弱も経験しているというのは無視できない数値です.

 インプラントのトラブルは手術中におこるもの、術直後におこるもの、手術後しばらくしておこるもの、数年以上経過してからからおこるものがあります.前述のような患者さんや歯科医仲間が話題にするのは手術直後のトラブルがほとんどですが、9月号の歯科医展望では、20年も経過してからトラブルを起こした症例が報告されています.5年、10年の間無事に経過しているからといって安心は禁物です.この論文の参考文献(*2)を眺めると、インプラントのトラブルがずい分あることが分かります.

 インプラントにはトラブルは付きものであること(特にインプラント周囲炎は高い頻度でおこっています.ヨーロッパ歯周病学会のコンセンサスレポート(*3)では2854%の人がインプラント周囲炎に罹患していると報告しています)、血管や神経損傷、副鼻腔にまで問題が波及する重大なトラブルを引き起こすことも少なからずあること、5年、10年持っているからといって安心はできないこと、30年程度健全に機能したインプラントの症例報告は今のところほとんどないこと、などを熟慮したうえで、インプラントを埋入することをお勧めします.
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(*1)インプラント手術関連の重篤な医療トラブルに関する緊急アンケート調査
平成24 年5 月31 日

緊急アンケート調査結果の報告(速報)

 インプラント手術関連の重篤な医療トラブルに関する緊急アンケート調査にご協力いただきましてありがとうございました。おかげ様で、アンケートの「速報」が出来上がりましたのでご報告申し上げます。
 対象となりました79 の本学会認定施設にアンケート調査用紙を配布し、74施設から回答を得ることができました(回収率94%)。これも一重に先生方の御協力のおかげと感謝申し上げます。
 今後、アンケート調査の最終結果は、トラブルの原因等も含めて集計、分析したうえで、7 月に発行されます本学会誌に掲載する予定であります。詳細は学会誌をご覧いただきたいと存じます。

対象施設:日本顎顔面インプラント学会認定施設79 施設
対象症例:インプラント手術関連の重篤な医療トラブル症例(ほとんどの症例は、他施設でのトラブルの後処置)
調査期間:2009 年1 月から2011 年12 月までの計3 年間
調査内容:インプラント手術関連の重篤な医療トラブルの種類、件数、部位、
推測原因
結果
1. トラブル総数421 件(2009 年度:158 件、2010 年度:127 件、2011 年度:136 件)
2. トラブルの種類
第1 位:神経損傷:158 件(37.5%)
内訳:下歯槽神経損傷:117 件、オトガイ神経損傷:36 件、
眼窩下神経損傷:3 件、舌神経損傷:2 件
第2 位:上顎洞内インプラント迷入:63 件(15.0%)
第3 位:上顎洞炎:61 件(14.5%)

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(*2)『著しい顎骨吸収がみられた上顎骨膜下インプラント周囲炎の1例』(歯界展望9月号)の参考文献(日本語の文献のみ抜粋しました)

1)鎌田守人ほか.口腔インプラントによる上顎洞炎.耳鼻臨床.2003;96:231-235
2)永易裕樹ほか.除去に至った骨膜下インプラントの2例.補綴臨床.2005;38(2):200-214
3)渡辺裕朗ほか.インプラント除去症例に関する研究.鶴見歯学.1996:22(2):219-226
4)松浦正明ほか.大型の骨膜下インプラント撤去例について.顎顔面補綴.2008;31:45-52
5)東條敏明ほか.不良な骨膜下インプラントを除去し、義歯により機能回復を図った1症例.鶴見歯学.1992;18(3):451-459
6)塩田重利.歯科インプラントを考える(1)、失敗例につての考察.補綴誌.1987;31:262-266
7)山根稔夫.インプラントの失敗症例からみた問題点.クインテッッセンス別冊/骨内インプラントの限界と可能性.1984;207-218
8)尾崎雅彦ほか.予後不良インプラント撤去後のコーヌステレスコープ義歯による機能回復.補綴誌.1989;33:1183-1193
9)大久保力廣ほか.インプラント脱落患者にクラスプデンチャーで成功した1症例.鶴見歯学
10)瓜生隆一ほか.インプラント撤去症例の臨床的検討.日口腔インプラント誌.1998;11:99-104
11)加藤仁夫ほか.仮性三叉神経痛と上顎洞炎を惹起した骨内インプラント.日口腔インプラント誌1993;6:136-141
12)佐藤光ほか.インプラント撤去症例における臨床的検討.歯学.1999;86:820-825
13)榎本昭二ほか.インプラントのトラブルを考える.The Implant Journal.1997;19:1381
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(*3)Zitzman & Berglundh 6th European Workshop on Periodontology. 2008、Definition and prevalence of peri-implant diseas

インプラント、検証の時代2014年10月16日


 9月号に引き続き、10月号の歯界展望にもインプラントトラブル症例の報告が載っています.「The Fabric of modern implantology」というタイトルの連載第1回です.

 現在インプラント治療は検証の時代に入っているようです.
 『今まであまりにも安易に抜歯を行ってインプラントを埋入してきたことを反省するべきだ』と著者も訴えています.

 数年前からインプラント治療の普及に歯止めがかかっており、その原因は、『倫理観に欠ける歯科医師がインプラント埋入をおこなったり、天然歯に問題をかかえているにもかかわらず、それを見過ごす、あるいは先送りにして、安易なインプラント治療のみを行ったり、メーカーに先導され検証もされていないインプラントの埋入を試み、また経験も踏まず新しい術式を早計に行ってきた歯科医師側にある』としています.
 この論文にはトラブル症例の口腔内写真やX線写真がたくさん提示されており、なかには何を考えて歯科治療をやっているのだろうというものもあり、心が痛みます.

 インプラントのトラブルは歯科医側の問題以外にも、インプラント自体に問題がある場合もあります.表面性状によりインプラントと歯槽骨の結合がうまくいかなかったり、インプラント体や上部構造の破壊が起こったりする場合です.
 さらにインプラント周囲炎も考えなくてはいけません.インプラント周囲炎はその発症頻度も高く、確固たる治療法が確立していないので、最近とみに注目されています.

 著者はこう言います.
 『皮肉にも、われわれは(インプラントを埋入することで)新たな病気を持ちこみ、その種々の合併症の対応に追われる環境を自ら造ってしまったのである』と.

 ここ20年くらいの間、歯医者であれば猫も杓子もインプラントという状態が続いていました.しかし、その結果がどうも芳しくないので、さすがにインプラントをどんどん埋入していた歯科医たちも危機感をいだかざるをえなくなっているようです.
 おそらくインプラントを埋入している歯科医がトラブル症例に接する機会は私などの数十倍でしょうから、通常の精神状態の歯科医であれば、その自責の念は強くなっていると思います.ましてや、経験を積んだ責任感のある歯科医ほど、失敗症例に出会うことでその反省の度合いは大きくなっているのでしょう.
 勉強会などのケースプレやディスカッションを聞いていても、インプラントの経験のある先生ほど埋入に慎重で、若い人はあれもインプラントこれもインプラントと実に気軽にインプラントを選択している傾向があるようです.特に危険なのは30代後半から50歳くらいの先生で、経験が少ない分、あまり深く考えることなく闇雲にインプラントを埋入しているように思えます.
 
 この論文に載っているような失敗報告を読むと、そのような施術を受けた患者さんはつくづく不幸だと思います.高いお金を払って、痛い想いをして、“すみません、うまくいきませんでした”では泣きっ面に蜂です.
 実際にそのような患者さんの相談を受けて、やり場のない怒りを感じることは少なくありません.

 この連載は1年間続くようですから、その間に20年、30年と患者さんのQOLを十分満たしたインプラント症例がひとつでも多く掲載されることを期待したいと思います.
 そのような症例提示がなされることが、インプラントに対する患者さんの信頼を回復できる唯一の方法だと思います.そして多少なりとも私のやるせなさを救ってくれると思います.よろしくお願いします.